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Instructivo Trombofilia y Embarazo
 
 
Instructivo Trombofilia y Embarazo

¿Qué es la Trombofilia?

La trombofilia es una patología que se caracteriza por formar trombos(coágulos) en la circulación que obstruyen el adecuado flujo sanguíneo.Cuando ésto ocurre a nivel de la placenta y se obstruyen la totalidad de los vasos , se produce un infarto placentario masivo y el embrión muere por falta de irrigación. Si ésto ocurre al principio del embarazo, se tratará  de un aborto espontáneo pero puede producirse en cualquier momento de la gestación, provocando así  la muerte fetal súbita.
Cuando la obstrucción al flujo sanguíneo es parcial , puede provocar una disminución en la ganancia de peso del bebe (retardo de crecimiento intrauterino) , que la madre tenga poco líquido amniótico(oligoamnios) u  otras complicaciones del embarazo tales como desprendimiento de placenta o hipertensión inducida por el embarazo de comienzo precoz. También estas mujeres tienen un riesgo aumentado de padecer alguna trombosis en miembros inferiores ( trombosis venosa profunda) o en pulmón ( tromboembolismo pulmonar) ó a nivel cerebral (accidente cerebro vascular).
Esta patología  puede ser adquirida (Síndrome Antifosfolipídico) ó Hereditaria.

¿Qué es el Sindrome Antifosfolipídico?

Este sindrome fue el primero en ser descripto ( Consenso de Sapporo 1998) y se caracteriza por presentar fenómenos tromboembólicos , abortos recurrentes u otras complicaciones obstétricas + la presencia de Anticuerpos Procoagulantes. Se trata de una patología autoimmune,en la cual el sistema immunológico no reconoce partes del cuerpo como propias y las ataca , desencadenando así la formación de trombos .Esta patología  puede aparecer en cualquier momento de la vida e incluso luego de embarazos previos normales. Tienen mayor predisposición aquellas pacientes con otras enfermedades autoinmunes tales como hipotiroidismo, diabetes o antecedentes familiares de Trombofilia.
Dado que son anticuerpos , a lo largo de la vida fluctuarán teniendo picos y valles. Es decir, tendrán momentos de actividad en los cuales podrán producir efectos trombóticos y se los detectará con estudios de laboratorio y otros momentos en los cuales permanecerán latentes, sin actuar e indetectables en los análisis de laboratorio .Esto explica porqué puede haber variación en los resultados de laboratorio en distintos momentos de la vida ó que pacientes con antecedentes de embarazos normales luego tengan abortos a repetición u otras complicaciones obstétricas. 
 
¿Cuáles son estos Anticuerpos?

Anticoagulante Lupico
Anticuerpo Anticardiolipinas (IgG ; IgM)
Anticuerpos Anti ß2 glicoproteina 1 (IgG ; Ig M)


¿Qué hay de nuevo?

Se han descripto en los últimos años, las Trombofilias Hereditarias que también participan en los resultados adversos obstétricos y aumentan el riesgo de trombosis  pero  No son anticuerpos sino que se trata de un déficit de proteínas anticoagulantes. 

¿Cuáles son?

Antitrombina III
Resistencia a la Proteina C  activada
Factor V Leiden (se pide cuando la resistencia a la proteina C activada está alterada)
Proteína  S
Proteína  C
Protrombina G 20210 A
Homocisteína (MTHFR)

¿Siempre deben pedirse todos los estudios?

Estos estudios son muy específicos y algunos sólo se realizan con técnicas de PCR en laboratorios especializados, quedando a criterio del especialista cuándo y cúales solicitar según los antecedentes de la paciente.

¿ Qué pacientes con deseos de embaraz  deben estudiarse?

Abortadora recurrente 
Feto muerto sin causa aparente
Preeclampsia severa antes 34 semanas
Retardo en el crecimiento intrauterino
Fenómenos trombóticos relacionados con el embarazo (Trombosis venosa, ACV).
Infartos placentarios
Antecedentes de desprendimiento de placenta

¿En qué pacientes en edad fértil debe estudiarse?

Historia familiar de trombofilia
VDRL falso (+)
Tromboembolismo no traumático
Stroke
Lupus Eritematoso Sistémico
Anemia hemolítica
Ataques isquémicos transitorios
Amaurosis fugax
Livedo reticularis
Kptt prolongado que no corrige
Trombocitopenia sin causa aparente
FAN(+)

¿Cómo se diagnostica?

 1 criterio clínico u obstétrico  + la presencia de Anticuerpos(+)  en dos derterminaciones de laboratorio  .En el caso de las Trombofilias hereditarias por mutación del gen  ó el déficit de proteínas anticoagulantes .

¿En que consiste el tratamiento de las pacientes embarazadas con trombofilia?

Acido Acetil Salicilico (aspirina) en dosis de 80-125 mg/dia desde la ovulación + Heparina de Bajo Peso Molecular desde la confirmación del embarazo.También puede utilizarse  heparina no fraccionada, según indicación médica.

¿Cúales son los riesgos del tratamiento?

La heparina de bajo peso molecular es una droga muy segura ,con una vida media de 24 hs, es decir que se vuelve casi indetectable en sangre a las 24 hs de haber sido aplicada y además  NO atraviesa la placenta.En dosis de profilaxis antitrombótica, que es el que recibe la mayoría de las pacientes
(salvo aquellas  que tuvieron antecedentes de trombosis previa) el riesgo de sangrado intenso es muy bajo, menor al 1 % .
 Para mantener los valores de heparina en sangre dentro de los limites deseados, sobretodo teniendo en cuenta que las pacientes embarazadas aumentan de peso, superando muchas veces los 75kg , se pueden  realizar controles de heparinemia periódicos y ajustar la dosis en caso que sea necesario .
 La heparina puede producir osteoporosis en  menos del 2 % de las pacientes que se  recuperará  durante  el año próximo terminado el tratamiento.
Con respecto a la aspirina, ésta tiene una vida media más larga ( siete días) motivo por el cual requiere ser interrumpida una  semana  antes de cualquier  procedimiento invasivo ( punción, extracción dentaria, etc).

¿A qué le debo prestar atención durante el tratamiento?

Si bien el tratamiento es seguro y en dosis de profilaxis (es decir que la dosis es preventiva , no es dosis de anticoagulación) algunas pacientes pueden tener una respuesta inuscitada.Deberá consultar a su médico si tiene un sangrado por nariz o encias muy abundante que no cede ó un sangrado genital como una menstruación o aún mayor. 

¿Este tratamiento  puede afectar  al bebe?

El tratamiento con heparina de bajo peso molecular NO produce malformaciones ni altera la coagulación en el bebe dado que la heparina de bajo peso molecular no atraviesa la placenta.Cabe recordar además, que la trombofilia no se asocia con malformaciones fetales dado que es una patología de la madre.


Con respecto a la aspirina, con la  dosis indicada (80-125mg/dia) no se ha  descripto que pueda producir malformaciones ni cierre precoz del ductus .

¿Cúando se interrumpe el tratamiento ?

La heparina debe  interrumpirse,  idealmente,  24 hs antes del comienzo del parto ó césarea  y se retoma a las 12 hs post césarea ó 6 hs postparto ( si las condiciones obstétricas lo permiten) durante 21 días más.Esto se importante dado que durante el puerperio hay un riesgo aumentado para la madre de padecer una trombosis venosa profunda ( trombosis en miembros inferiores) ó un tromboembolismo pulmonar (TEP)
En cuanto a la aspirina , salvo casos puntuales, se interrumpe a las 34-36 semanas para disminuir el riesgo de sangrado durante el parto ó cesarea .
Algunas pacientes necesitarán tomar una aspirina de baja dosis de por vida, según su trombofilia de base , para disminuir el riesgo de trombosis .

¿Cuál es el pronóstico sin tratamiento?

En pacientes con Trombofilia, sin tratamiento , sólo el 5 % de los embarazos llegarán a término con éxito.

¿Cuál es el pronóstico con tratamiento?

Con el tratamiento iniciado precozmente , el  85-90  % de los embarazos llegarán a término . Existe aún un 10- 15% de embarazos que se pierden en el primer trimestre ,a pesar del tratamiento y ésto puede ser debido a otras causas no relacionadas con la trombofilia como las alteraciones genéticas.Este 15 %   es el mismo riesgo que tiene la población general sana  de perder el embarazo en el primer trimestre.

¿Existen excepciones en la indicación del tratamiento?
 
Como en todas las patologías en medicina , existen excepciones en la indicación del tratamiento. Hay casos en los cuales el tratamiento está justificado aunque no se reúnan los criterios estrictos, quedando a criterio del especilista  la decisión.

¿Cómo se controla el embarazo?

 Estos son embarazos de alto riesgo que requieren un seguimiento diferente al embarazo normal, en general con un equipo multidisciplinario( obstetra, especialista en trombofilia) y con mayor control de la vitalidad fetal (ecogafias periódicas, doppler fetal, etc).

¿Cuándo conviene consultar?

Lo ideal es realizar una consulta con el especialista pasado los 3 meses del episodio(aborto, pérdida fetal, trombosis venosa) . Es importante hacer la consulta antes de planificar el próximo embarazo dado que el pronóstico cambia radicalmente con el tratamiento (5% vs 85 %) .
Además ,  hay estudios que no se pueden realizar cuando la paciente ya está   embarazada. Hay que tener en cuenta además,  que los resultados de laboratorio  demoran un mes y lo ideal es comenzar el tratamiento desde el momento de  la  ovulación .

¿Hay que tener cuidados especiales si tengo Trombofilia , luego del embarazo?

Sí, las pacientes con trombofilia , luego del embarazo tienen contraindicado los anticonceptivos con estrógenos, se les recomienda no fumar , evitar la vida sedentaria, controlar sus niveles de colesterol  y en caso de viajar en avion más de 12 hs , se les recomienda aplicarse heparina profiláctica.

Todas estas recomendaciones son para disminuir el riesgo de trombosis venosa que está aumentado en esta patología. En algunas pacientes , se les recomendará además tomar una aspirina de baja dosis de por vida.Si bien es importante cumplir con estas recomendaciones, no hay que asustarse por demás. El riesgo de trombosis de la población general es alrededor del 1% y en las pacientes con trombofilia del 3%.
Durante el embarazo el riesgo de trombosis aumenta dado que todas las pacientes cuando están embarazadas coagulan más (el embarazo es un estado trombogénico) .Esto es un fenómeno fisiológico para que en el
momento del parto la pérdida de sangre sea controlada . Es por esta razon que el riesgo de trombosis en las pacientes con trombofilia aumenta aún más durante el embarazo .

Miedo a que vuelva a ocurrir

 Es normal y esperable tener miedo a encarar otro embarazo luego de uno o varios antecedentes traumáticos.Son situaciones muy fuertes que nadie tiene ganas de repetirlas .Si bien no se  puede asegurar el 100% de éxito, en nuestra experiencia el 90 % de las pacientes ha tenido sus  hijos de término y con pesos adecuados para la edad gestacional (peso promedio 3200g) .
Mi recomendación, por la tanto, es que, una vez que la pareja haya superado el episodio sufrido,se anime a buscar un nuevo embarazo pues  gracias a los avances de la medicina tiene muchas posibilidades de poder lograr un  embarazo de término .



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